Hoja de Información Canina

Fecha...................................

PROPIETARIO

APELLIDO( Sr./ Sta./ Sra.).......................................NOMBRE .......................................................

DIRECCION ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Código postal..............................................

Tel. (mañana) ..................................................... (tarde) ...................................................................

Fax ....................................................Correo electrónico...................................................................

INFORMACIÓN DEL ANIMAL

Nombre ..................................... Raza .................................. (Si es un cruce puro escriba la raza predominante, por ejemplo: Pequinés x  Terrier, si no, cruzado o mestizo)

Color............................................. Capa............................... Sexo ...............................................

Fecha de nacimiento/edad...............................................................................................................

Identificación..............................................................................................................................

Tatuaje............................... Microchip.....................  Otros........................................................

Día de  adquisición ..................................................  Lugar de adquisición.............................................................

Fecha de vacunación. Vacuna ...........................................................................................................

Contra qué enfermedades..................................................................................................................

Fecha de revacunación.................................

Resumen de desparasitación y control de pulgas..............................................................................

¿Tiene usted alguna otra mascota? Por favor escriba resumidamente los detalles e historia clínica.  ..................................................................................................................................................

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Historia

Fecha del último tratamiento..........................................................................................

Nombre y dirección del Veterinario ..................................................................................................

¿Sigue teniendo algún problema?.......................................................................................................

.......................................................................................................................................

PROBLEMA ACTUAL ..................................................................................................................

Duración ............................................................................................................................................

¿Hay algún otro animal afectado?.....................................................................................................